肛裂的治疗策略

肛裂(anal fissure) 是指肛管皮肤深及全层的裂开，形成梭形溃疡的病变。大多发生在肛管后壁正中部，少数在前壁正中部。一般仅发生一处，分为急、慢性两种。各年龄段均可发生，多见于30~40岁中年人。女性多于男性。

由于本病易反复发作，常伴发皮赘和肛乳头肥大，严重时引起肛管狭窄，形成肛裂三联征。致病原因，至今尚未清楚。多认为与肛门括约肌的分布、痉挛以及血管因素有关。但大便干燥、秘结，常是本病的伴随因素。

[临床表现]

1.疼痛：典型的周期性疼痛是肛裂的主要症状，初有便意时即感到轻微的不适和疼痛，排便时粪便通过肛管，肛管扩张时产生撕裂样的疼痛，便后稍微有短暂的缓解间歇期，约5分钟左右，再次因扩约肌肉痉挛而出?痔弁醇又兀中奔淇纱?小时之久，甚至可达数小时，患者坐卧不安十分痛苦，以后逐渐缓解。再次排便时疼痛周而复始，使患者对排便产生畏惧心理而忍便。

2.出血：肛裂出血不多，有时手纸带血，有时粪便表面带血。

3.既是病因又是忍便的结果。患者刻意减少排便次数，延迟排便时间，使粪便更加秘结，加重了对肛管的损伤，形成恶性循环：疼痛-括约肌痉挛肥厚-肛门狭窄-延迟排便-大便干硬-进一步裂伤。

[诊断]

1.排便疼痛和出血是其典型症状。

2.查体：(1)急性肛裂：裂口边缘柔软、整齐，基底浅表，呈浅红色，无疤痕组织。(2)慢性肛裂：裂口边缘不整齐，深而硬，呈灰白色。裂口外侧可有皮赘，又称“前哨痔”，内侧有肛乳头肥大等继发病理改变。

有典型的肛裂三联征：裂口;皮赘;肥大肛乳头。肛诊：最明显的感觉是肛门括约肌紧张，入指困难，括约肌有力。肛裂部位疼痛明显。可触及肥大的肛乳头。肛镜：可见到深达括约肌的裂口及肥大的肛乳头。

[治疗]

1.急性肛裂以保守治疗为主。

(1)主要服用缓泻药物软化粪便，配合温水坐浴，促使括约肌松弛，外敷10%的地卡因软膏。

(2)扩肛术治疗：局麻下手指扩肛，从3指，持续5~10分钟。

2慢性肛裂以注射治疗和手术治疗为主。

(1) 利多卡因或布比卡因加美兰肛门括约肌内注射治疗加肛门扩张，一般扩张到4指可有效缓解括约肌痉挛，使肛门括约肌松弛，有利于肛裂愈合。但复发率比手术高。

(2) 最确切最有效的治疗慢性肛裂的方法是手术治疗。手术应当在骶管麻醉下进行，骶管麻醉麻醉效果完全，肛门显露好，手术到位。

根据我们的手术经验：手术应当解决3个方面的问题：〈1〉切除皮赘及老化的肛裂边缘和肥大的肛乳头;〈2〉松解括约肌：即切断内括约肌和部分外括约肌皮下部，一般采用后正中切开或侧方切开;〈3〉切断肛裂内侧端到齿状线以上的肛管紧固带。

手术并发症：术后短期内(1-2个月)可出现轻微的肛门失禁，因此手术切断括约肌应当有适度，只有大量的手术经验才能掌握好这个度。

术后注意事项：〈1〉温水坐浴直至刀口愈合。适当缩肛动作锻炼。〈2〉肛裂术后不同于痔疮术后，肛裂术后可有意识的让大便干硬一些，不断扩张肛管，防止肛管过早愈合，进一步形成肛管狭窄。